Zoeken in: website kennisbank
U bent nu hier: Home / NPCF over... / Veranderingen in de zorg 2012

Modelvoorbeeld 3 - Behandelverbod

Model-voorbeeld 3 Behandelverbod

 

In deze wilsverklaring leg ik ............ 

geboren in ..................... op .............en wonende in ........

 

vast onder welke omstandigheden ik weiger bepaalde medische behandelingen te ondergaan. Of onder welke omstandigheden ik bepaalde handelingen nog wel wens. Ik heb mijn wensen ook besproken met mijn familie en (huis)arts. Mijn (huis)arts (............te ...........) heeft hiervan op mijn verzoek een aantekening gemaakt in mijn dossier.

 

Behandelverbod

Wanneer ik in een toestand kom te verkeren waarin ik uitzichtloos lijd of ik bij mijn dagelijkse activiteiten steeds meer blijvend afhankelijk wordt van anderen thuis of in een instelling die mijn zelfstandigheid aan tasten en mijn communicatie dusdanig beperken wil ik alle verdere medische behandelingen verbieden. Als er geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat, door welke oorzaak dan ook, wil ik via deze wilsverklaring mijn wensen en grenzen aan te geven. Door deze wilsverklaring te ondertekenen herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen.

 

Onder deze weigering van alle verdere medische behandeling zijn ook uitdrukkelijk begrepen alle levensverlengende medische handelingen. Ik wil dus dan ook niet gereanimeerd of beademd worden. Ook wil ik als ik de hierboven beschreven toestand komt te verkeren geen vocht of voeding e.d. toegediend krijgen ter verlenging van mijn leven. Wel wil ik dat eventuele ongemakken als pijn, jeuk of benauwdheid behandeld worden.

 

Donatie organen

Hierbij geef ik ook toestemming om na mijn overlijden mijn organen of weefsels te mogen gebruiken voor anderen. Ik heb me niet hiervoor landelijk centraal laten registreren in het donorregister. Ik heb wel mijn partner en familie van mijn wens van doneren op de hoogte gebracht.

 

Euthanasieverzoek

Indien mijn lijden echt ondraaglijk en uitzichtloos wordt zal ik willen kiezen voor een zelfgekozen dood. Als mijn ziekte, verloop en gebrek aan alternatieve behandelmogelijkheden hiertoe aanleiding geven. Ik zou mijn leven zoveel mogelijk zonder pijn waardig willen kunnen beëindigen. Indien de behandelend arts niet over geschikte middelen beschikt of daarvan geen gebruik wil of kan maken, verzoek ik hem zijn behandeling over te dragen aan een andere arts.

 

Persoonlijke aanvulling

Ik vind kwaliteit van leven en een waardig einde van mijn leven zeer belangrijk.

Dusdanige beperking in mijn functioneren zowel geestelijk als lichamelijk, bijv. door ernstige dementie of coma, waardoor ik als een kasplantje verder zou moeten leven en mijn zelfstandigheid zou moeten opgeven zou voor mij ondraaglijk zijn en aantasting van mijn gevoel van eigenwaarde.. Ik heb deze wilsverklaring zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd en ik ben de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens. Als ik later door welke oorzaak dan ook niet meer kan beslissen over mijn medische situatie zoals bedoeld in deze verklaring, wil ik graag dat de behandelend artsen handelen zoals vastgelegd in deze wilsverklaring

 

Datum .....................

Plaats.......................

Handtekening ..................................

Handtekening partner ............................

Handtekening huisarts ................................

 
Volg ons

Informatie & Advies


Vragen of klachten over de zorg? Neem contact op met de Zorglijn! Stuur een e-mail of bel 030 29 16 777
 
 
Zie ook