Soorten en maten in de basispolis

Wat zijn een naturapolis en een restitutiepolis? Hoe werkt een combinatiepolis? En waarom is een ‘budgetpolis’ extra goedkoop?

• Iedereen is verplicht zich te verzekeren voor de basiszorg.
• Wie méér wil, kan zich aanvullend verzekeren.
• Wie maximale vrijheid wil, en dus dat zorg bij alle zorgverleners wordt vergoed, kiest een restitutiepolis. Die is wel duurder.
• Bij een naturapolis, combinatiepolis of budgetpolis moet je bijbetalen als je naar een zorgverlener gaat die geen contract heeft met je zorgverzekeraar.

De komst van een nieuw zorgstelsel in 2006 maakte een einde aan het verschil tussen ‘ziekenfonds’ en ‘particulier’. Sindsdien is iedereen verplicht om een zorgverzekering af te sluiten met daarin één wettelijk vastgelegd voor iedereen gelijk basispakket. Wie een ruimere dekking wil, kan zich vrijwillig aanvullend verzekeren (pagina 5), bijvoorbeeld voor de tandarts, fysiotherapeut of alternatieve geneeswijzen.

Bij het basispakket kun je kiezen uit twee hoofdvarianten: een naturapolis en een restitutiepolis. Vrijheid in de keuze van zorgaanbieders is het verschil.

Naturapolis

Voor verzekerden met een naturapolis sluit een zorgverzekeraar contracten af met zorgaanbieders. Voor verschillende soorten zorg maken zorgverzekeraars eigen zorginkoopbeleid. Alle zorgverzekeraars die polissen met gecontracteerde zorg bieden, zijn dan wel verplicht om voldoende zorg in te kopen van goede kwaliteit en niet te ver weg. Zo kan je altijd de juiste zorg krijgen als je die nodig hebt. Je kunt dan bij alle zorgaanbieders terecht waarmee je zorgverzekeraar een contract heeft, zonder dat je zelf iets bij hoeft te betalen.

Maar het kan voorkomen dat je juist naar een zorgaanbieder wilt waarmee je zorgverzekeraar géén contract heeft. Een voorbeeld: je hebt een nieuwe knie nodig. In het ziekenhuis is de wachttijd lang, maar er is ook een goed bekendstaand zelfstandig behandelcentrum (ZBC) waar je veel sneller terecht kunt. Alleen heeft je zorgverzekeraar dit ZBC niet gecontracteerd. De ingreep kost bijvoorbeeld 8.000 euro, en je moet van de zorgverzekeraar 20 procent hiervan zelf betalen, dus 1.600 euro. Dat is een fiks bedrag.

Heb je een naturapolis én wil je niet voor onaangename verrassingen komen te staan, check dan altijd vooraf bij je verzekeraar met welke zorgverleners er contracten zijn. En check wat je moet bijbetalen als je toch naar een niet- gecontracteerde aanbieder wilt. Soms is bijbetalen niet nodig, maar moet je bijvoorbeeld vooraf toestemming vragen aan je zorgverzekeraar.

Bij spoedeisende zorg hoeft bijbetalen overigens nooit, ongeacht wat voor polis je hebt. En bijbetalen hoeft ook niet als de zorgverzekeraar aantoonbaar onvoldoende zorg heeft ingekocht (via contracten met zorgaanbieders). De verzekeraar heeft immers de wettelijke plicht om voldoende zorg in te kopen. In dat geval zoekt je zorgverzekeraar samen met jou naar een oplossing.

Restitutiepolis

Bij de tweede hoofdvariant, de restitutiepolis, kun je naar iedere zorgaanbieder van je keuze gaan en er vanuit gaan dat je zorgverzekeraar de kosten volledig zal vergoeden. Wél moet die zorgaanbieder dan wettelijk geregistreerd en bevoegd zijn. Ook moeten diens tarieven ‘marktconform’ zijn, dus vergelijkbaar met wat in Nederland gangbaar is. En het moet om zorg gaan uit de basisverzekering.

Bij een restitutiepolis kan het heel soms gebeuren dat je eerst zelf de rekening moet voorschieten om die daarna bij de zorgverzekeraar in te dienen. De verzekeraar betaalt je dan het bedrag terug. Maar meestal heeft je zorgverzekeraar zelf al met je zorgverlener afspraken gemaakt over de betaling.

Combinatiepolis

De meeste zorgverzekeraars bieden een keuze uit natura- en restitutiepolissen. Er bestaat ook een mengvorm: de combinatiepolis. Je hebt dan bij sommige vormen van zorg altijd recht op vergoeding van alle kosten; maar bij andere vormen op maar een deel van de kosten, als je naar een niet-gecontracteerde (?) zorgaanbieder gaat. Je krijgt bijvoorbeeld de kosten van een ziekenhuisbezoek altijd voor 100 procent vergoed; maar bij psychotherapeuten of fysiotherapeuten met wie de verzekeraar geen contract heeft, moet je bijbetalen.

Budgetpolis

Sommige zorgverzekeraars bieden een goedkopere variant van de naturapolis aan. Die is in de volksmond budgetpolis gaan heten, maar heet in beleidstaal polis met beperkende voorwaarden. Deze polis biedt wel voldoende zorg, maar echt minder keuze voor een zorgverlener. Ook is het deel van de kosten die je zelf moet bijbetalen als je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat gemiddeld hoger dan bij een ‘gewone’ naturapolis. Onderling verschillen budgetpolissen op alle mogelijke details. Let dus goed op en vergelijk voordat je eventueel de keuze voor zo’n polis maakt.

De eigen bijbetaling voor niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg kan bij budgetpolissen flink oplopen. Kiezen voor een budgetpolis vraagt daarom om een zorgvuldige afweging. Twee dingen zijn vooral van belang. Heb je voldoende geld achter de hand om bij onverwacht hoge zorguitgaven zelf een deel van de rekening te betalen? En ben je bereid om wat verder te reizen als het om zorg gaat die niet acuut is, zoals een knie- of heupoperatie? (In medische taal heet dit ‘planbare zorg’.) Weet dat je aan het eind van ieder kalenderjaar je keuze weer kunt aanpassen. Als je dat wilt, kun je dan je budgetpolis verruilen voor een andere variant basispolis.

In geval van spoed

Bij wet is bepaald dat als je met spoed wordt opgenomen in bijvoorbeeld een ziekenhuis, de kosten altijd worden vergoed. Dan telt immers de snelheid van handelen. Je moet dan niet hoeven nadenken over de vergoeding. Ook bij een budgetpolis is dit zo. Maar houd er dan wel rekening mee dat je na die eerste spoedbehandeling voor de eventuele vervolgbehandeling misschien moet verhuizen naar een ander ziekenhuis. Tenzij je zelf wilt bijbetalen.

Als er wachtlijsten zijn

Altijd terecht kunnen bij de zorgverlener van eigen keuze garandeert ook een restitutiepolis niet. Bijvoorbeeld bij wachtlijsten als gevolg van een tekort aan personeel. Je kunt je zorgverzekeraar dan altijd bellen om te vragen om wachtlijstbemiddeling. Vaak kun je in een ander ziekenhuis sneller terecht, maar dans wel bij een andere behandelaar dan dat je misschien vooraf had gewild. Laat over wachtlijstbemiddeling geen misverstand bestaan. Het gaat niet om voordringen of dat je zorgverzekeraar je dan altijd naar de goedkoopste zorgaanbieder stuurt. Je zorgverzekeraar heeft inzicht in beschikbare zorg in de regio en soms ook daarbuiten. Die helpt je dan met vinden van een passend alternatief bij jouw zorgvraag.

Zorgverzekeraars bedenken zelf namen voor hun verzekeringen. Zo kan een naturaverzekering bijvoorbeeld ‘Alles verzorgd verzekering’ heten of ‘Zorg-op-maat-verzekering’. In de naam van de restitutieverzekering komt vaak ‘vrije keuze’ voor. Voor iedere basisverzekering en aanvullende verzekering is een Zorgverzekeringskaart beschikbaar. Dat is een korte samenvatting met daarop de belangrijkste kenmerken van de verzekering. (zie pagina Handige websites)